Wann ist eine Behandlung von Milchzähnen nötig?

Wann ist eine Intervention im Milchgebiss sinnvoll?

Quelle: Zeitschrift: pädiatrie: Kinder- und Jugendmedizin hautnah  2010/1:  57-60
Autor: Dr. med. dent. Claudia Ricken

Die moderne Kieferorthopädie ist präventionsorientiert. Durch frühzeitige Diagnostik und Intervention bei Zahn- und Kieferfehlstellungen können ausgeprägte Dysfunktionen mit Wachstumsstörungen im Gesicht und Körperbereich vermieden werden. Entscheidend ist eine rechtzeitige Überweisung zum Kieferorthopäden.

Kieferorthopädische Frühbehandlungen dienen dazu, die dentale und skelettale Entwicklung vor dem Durchbruch der bleibenden Zähne zu beeinflussen. Laut Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie sind Therapiemaßnahmen im Milchgebiss in der Regel bei ausgeprägten skelettalen Gebissfehlstellungen indiziert, die voranschreitend sind, eine Wachstumshemmung zur Folge haben oder deren Behandlung zu einem späteren Zeitpunkt eindeutig erschwert bzw. unmöglich erscheint [4]. In diesen Fällen sind sie offizieller Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassen. Die im Folgenden vorgestellten Befunde verdeutlichen, welche Indikationen für eine Frühbehandlung sprechen (Tabelle 1) und welche Zusammenhänge zwischen Fehlfunktion und Fehlentwicklung bestehen.

Angeborene oder erworbene Kieferverschiebung

Gebissfehlstellungen mit von der Norm abweichenden Kieferverschiebungen, sogenannte Dysgnathien, sollten zum frühest möglichen Zeitpunkt beseitigt werden, um weitere Fehlfunktionen zu verhindern. Eine Behandlung im Alter von vier bis neun Jahren kann durchaus ratsam sein. Deutliche Hinweise auf eine unphysiologische Stellung der Kiefergelenkköpfchen zeigen sich schon früh. Hierzu gehören starkes Zähneknirschen, asymmetrische Stellung des Kinns beim Zubeißen (Abb. 1), Knacken der Kiefergelenke, ausgeprägte Rück- und Vorbisse, spontane Schmerzen im Bereich der Kiefergelenke und der Kaumuskulatur sowie Kopfschmerzen. Werden solche Phänomene nicht genügend berücksichtigt, kann sich aus einem habituellen Zwangsbiss der Kiefer eine manifeste Dysgnathieform entwickeln. 80% der Patienten, die im Durchschnittsalter von neun bis elf Jahren die Praxis aufsuchen, weisen bereits deutliche Befunde im Bereich der Kiefergelenke auf [9].

Durch langfristig bestehende habituelle Zwangslagen des Unterkiefers kommt es zu Störungen in der Beziehung zwischen Kiefergelenkköpfchen und Kiefergelenkscheibe. Ein asymmetrisches Wachstumsmuster wird begünstigt. Genetisch bedingte Fehlentwicklungen werden verstärkt und teilweise so ungünstig beeinflusst, dass ein späterer dauerhafter Therapieerfolg nicht mehr möglich ist.

Übliche Formen der Dysgnathie sind der laterale Kreuzbiss mit seitwärts verschobenem Kiefer, der Vorbiss mit vorstehendem Unterkiefer, der Rückbiss mit zurückverlagertem Unterkiefer, der offene Biss, bei dem alle oder einige Zähne des Ober- und des Unterkiefers nicht aufeinanderbeißen, und der Tiefbiss, bei dem die oberen Schneidezähne tief über die unteren Schneidezähne beißen.

Tabelle 1 Indikationen für eine kieferorthopädische Frühbehandlung

·         Frontale und laterale Kreuzbisse, die eine Wachstumshemmung des Oberkiefers, eine Gesichtsasymmetrie oder eine Gelenkschädigung zur Folge haben können ·         Vorbisse, die eine Traumatisierung der Frontzähne oder eine Wachstumshemmung des Oberkiefers zu Folge haben ·         Extreme Formen des Rückbisses mit vergrößerter Frontzahnstufe von mehr als 9 mm ·         Extreme Formen des offenen Bisses ·         Extremer Tiefbiss mit Gefahr der Wachstumshemmung ·         Kiefergelenkentzündung bei juveniler idiopathischer Arthritis ·         Kiefergelenkfortsatzfraktur

Abb. 1 Werden habituelle Zwangsbisse bei Kindern nicht rechtzeitig erkannt, kann es zu dentalen und skelettalen Fehlentwicklungen wie Kieferverschiebungen kommen. Ein Beispiel ist der Kreuzbiss mit asymmetrischer Stellung des Kinns beim Zubeißen.

 

 

Kreuzbiss:

Abb. 2 Intraorale Ansicht eines Kreuzbisses mit Lateralverschiebung

© (11) Claudla Rlcken

Beim Kreuzbiss (Abb. 2) treffen die Kiefer in einer transversal versetzten Position zur Normallage aufeinander. Dabei gibt es sagittale Formen — sie werden in den Abschnitten zu den entsprechenden Krankheitsbildern diskutiert — und laterale Formen. Ein lateraler Kreuzbiss, der zu einer deutlichen einseitigen Verschiebung des Unterkiefers aus der Medianachse führt, ist therapeutisch für eine Frühbehandlung relevant. Dies lässt sich von extraoral deutlich erkennen (Abb. 1).

Wird der Unterkiefer durch den Kreuzbiss nicht aus der Medianachse verlagert, kann mit der Vorstellung beim Kieferorthopäden bis zum Durchbruch der ersten bleibenden Mahlzähne, den Sechsjahrmolaren, gewartet werden. Zu unterscheiden sind echte Laterognathien von lateralen Zwangsbissen. Beim lateralen Zwangsbiss zentriert sich der Unterkiefer bei der Mundöffnung. Bei der Laterognathie kommt es auch beim Öffnen zu keinerlei Korrektur des Unterkiefers. Letztere Formen sind sehr aufwändig zu behandeln, da hier meist eine beginnende Asymmetrie vorliegt. Unbehandelt kann jedoch ein Zwangsbiss zu Kiefergelenks-, Körper- und Gesichtsasymmetrien führen.

Im frühen Kindesalter kann ein Kreuzbiss rasch behoben werden und führt zu einer langfristig stabilen symmetrischen Kaufunktion [10]. Der teilweise kollabierte oder unterentwickelte Gaumen wird mit Hilfe von aktiven Dehnapparaturen oder funktionellen Geräten wie dem Bionator, dem Fränkelgerät oder elastischen Geräten aufgerichtet. Nach Überstellung des Kreuzbisses und einer kurzen Stabilisierungsphase kann sich der kindliche Gaumen auf natürliche Art weiterentwickeln. Die Behandlung begünstigt natürliche Wachstumsimpulse. Verläuft die Weiterentwicklung des Kindes günstig, kann auf eine kieferorthopädische Folgebehandlung verzichtet werden.

Vorbiss:

Bei der umgekehrten Frontzahnstufe — auch als negative sagittale Stufe oder progene Verzahnung bezeichnet — stehen die unteren Frontzähne vor den oberen (Abb. 4). Im Milchgebiss ist diese Situation ein Zeichen für skelettale Fehlentwicklungen. Besonders die Großeltern zeigen oft ähnliche Gesichtszüge. Der kleine Patient fällt durch seinen weisen und eigentümlich kernigen Gesichtsausdruck auf.

Eine Behandlung ist dringend indiziert, da durch die progene Verzahnung der Oberkiefer im sagittalen Wachstum gehemmt wird. Der Oberkiefer wird zunächst mit Protraktionsmasken sagittal nachentwickelt und nach Überstellung des Frontzahnbereichs mit Hilfe von funktionellen Geräten stabilisiert. Nach Abschluss der Protraktionstherapie konnte ein fortgesetztes positives Wachstum des Oberkiefers beobachtet werden [2].

Selbst wenn ein progenes Wachstumsmuster genetisch bedingt sein sollte, scheinen die Ergebnisse einer frühzeitigen Therapie langzeitstabil zu sein. Bei der Therapie genetisch bedingter Fehlbildungen des progenen Formenkreises ist es ganz entscheidend, ob es sich um eine hypoplastische Komponente im Oberkiefer oder einen übergroßen Unterkiefer handelt. Die diagnostische Beurteilung kann nur mit Hilfe von Wachstumsanalysen in Fernröntgenseitenbildern getroffen werden.

Abb. 4 Vorbiss vor (a) und nach (b)Frühbehandlung

 

Im frühen Wechselgebiss kann es durch den ungünstigen Frontzahnwechsel zu einer rein dental bedingten progenen Verzahnung kommen. Die traumatische Schädigung des Zahnhalteapparats oder der Zähne sind die Folge. Auch diese negativen Frontzahnstufen sollten so bald wie möglich korrigiert werden.

Handelt es sich um einen hypoplastischen Oberkiefer oder um eine kombinierte Form mit leicht überschießendem Wachstum im Unterkiefer, ist eine erfolgversprechende Frühbehandlung bis zum Alter von neun Jahren sinnvoll. Bis zu diesem Alter kann eine wirkliche Nachentwicklung des Oberkiefers in der Sagittalen erfolgen und somit das Übermaß des Unterkiefers ausgeglichen werden. Wird die Behandlung erst später begonnen, können fast nur noch dentale Korrekturen erreicht werden. Hier zeigt sich die Wichtigkeit des frühzeitigen Behandlungsbeginns besonders deutlich.

Liegt jedoch die progene Verzahnung ausschließlich an der Übergröße des Unterkiefers, ist die Frühbehandlung prognostisch ungünstig zu beurteilen. Manchmal ist es besser, diese Kinder auswachsen zu lassen und den Patienten später bei Bedarf zu osteotomieren. Dabei werden die Kieferknochen operativ durchtrennt, um Fehlstellungen zu korrigieren.

Sinnlose kieferorthopädische Behandlungen über Jahrzehnte bleiben den Patienten bei genauer Diagnostik erspart, da das Wachstum des Unterkiefers zwar umzulenken, nicht aber zu bremsen ist. Werden diese progenen Patienten mit halbherzigen kieferorthopädischen Maßnahmen im Frontzahnbereich überstellt und wachsen dann weiter, kann es zu massiven Schäden im Bereich der Kiefergelenke kommen.

Rückbiss:

Abb. 5 Rückbiss mit sehr großer sagittaler Stufe

Die Behandlung eines Rückbisses — auch sagittale Stufe oder prognathe Verzahnung genannt — ist kieferorthopädisch selbst bei größeren Kindern vor Überschreiten des Wachstumsmaximums Erfolg versprechend. Deshalb sollten Frühbehandlungen bei Rückbiss auf extreme Ausnahmefälle mit sehr großen sagittalen Stufen und starker Kompression des Oberkiefers beschränkt bleiben (Abb. 5).

Die protrudierte Stellung der oberen Frontzähne führt zu einem erhöhten Risiko des Frontzahntraumas. Zudem behindert die dauerhafte Einlagerung der Unterlippe und die Kompression des Oberkiefers eine sagittale Weiterentwicklung des Unterkiefers. Durch die Dehnung des Gaumens und die funktionelle Vorentwicklung des Unterkiefers wird die weitere Einlagerung der Unterlippe verhindert. Das volle Wachstumspotenzial des Unterkiefers kann sich frei entfalten. Obwohl mit funktionellen Geräten kaum skelettale Erfolg zu erzielen sind, kommt es doch durch dentale Veränderungen und das Beseitigen von Fehlfunktion zur schnellen sagittalen Korrektur. Angestrebte Profilveränderungen hingegen lassen sich nicht eindeutig vorhersagen [6].

Offener Biss:

Beim offenen Biss spielen, unabhängig von skelettalen Ursachen, die Varianten aller Zungendysfunktionen eine wesentliche kausale Rolle [7]. Bei kleinen Kindern kann sich der offene Biss nach Abstellen von Habits wie Schnullern, Daumenlutschen und Zippeln bis zum dritten Lebensjahr auch ohne weitere Therapie zurückbilden. Als Übergangsschnuller kann eine sogenannte Mundvorhofplatte verwendet werden. Diese Art Schnuller ohne Innenteil kann die gestörte Lippen- und Zungenmuskulatur von kleinen Patienten mit einfachen Übungen auftrainieren.

Die Harmonisierung der Zungen- und Mundmuskulatur wird wiederhergestellt und die normale Weiterentwicklung des kleinen Patienten gefördert. Alternativ kann ein ähnliches Trainingsgerät, der Faceformer, eingesetzt werden, mit dem auch bei Patienten mit kranio-mandibulären Dysfunktionen gute Ergebnisse erzielt werden [3]. Die Aufgabe der Früherkennung und Therapie besteht in der Vermittlung der Zusammenhänge zwischen Atmung, Habits und haltungsbedingten Störungen an die Eltern. Therapien der Wahl sind Muskelfunktionstherapie, Abschirmgeräte, Funktionskieferorthopädie und Selbsttraining mit positivem Feedback.

Lutschhabits können mit einfachen Maßnahmen wie einem Lutschkalender (Abb. 6) bei Kindern unter fünf Jahren abgestellt werden. Hierbei lässt man den Patienten täglich eine Sonne für „lutschfreie“ und eine Regenwolke für „gelutschte“ Tage malen. Das kleine Malbuch wird nach vier Wochen mit den Patienten durchgesprochen. Für einen erfolgreichen Kalender gibt es ein Geschenk. Erstaunlicherweise gelingt es mit dieser Maßnahme häufig, die Kinder vom Lutschen zu entwöhnen.
Abb. 6 Lutschkalender zum Entwöhnen von Lutschhabits

 

 

 

Extremer Tiefbiss:

Der ausgeprägte Tiefbiss ist häufig Ursache von Kiefergelenkdysfunktionen und Wachstumshemmungen im Bereich des Unterkiefers. Die Verlängerung der Frontzähne sowie die reduzierte Bisshöhe der Seitenzähne können zu einer Retralverlagerung bzw. Kompression der Kiefergelenke führen. Interessanterweise gibt es viele Kopfschmerzkinder, die zusätzlich zum Tiefbiss eine Kiss-Symptomatik — eine Kopfgelenkinduzierte Symmetriestörung — aufweisen. Nach Korrektur des Tiefbisses lassen sich auch der Kopfschmerz bzw. die Dysfunktionen der Halswirbelsäule einfacher therapieren (Abb. 7). Für die Bisshebung im Milchgebiss werden funktionelle Geräte erfolgreich eingesetzt [11].

Abb. 7 Tiefbiss bei Kiss-Symptomatik vor (a) und nach (b) Frühbehandlung

© (11) Claudla Rlcken

 

 

Arthritisch bedingte Kiefergelenkentzündung

Der am häufigsten nicht erkannte und nicht behandelte Befund bei juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) ist ein entzündlicher Kiefergelenkbefall [1]. Seine vier Hauptmerkmale sind: Gelenkentzündung, Funktionseinschränkung, Gelenkschädigung und Wachstumsänderung des Gesichts. Die Zerstörung der Kiefergelenke führt zur Unterkieferrücklage und zum frontal offenen Biss sowie zur deutlichen Gesichtsasymmetrie [5].

Therapeutisch werden viele Wege beschritten und auch neue Übersichtsarbeiten können aus der Literatur keine eindeutige kieferorthopädische Therapieempfehlung bei JIA-Kindern mit Kiefergelenkbefall ableiten [8]. Kleine Kinder erhalten meist eine funktionelle Behandlung mit herausnehmbaren oder festsitzenden Geräten.

Kiefergelenkfortsatzfraktur

Bei jedem Kind sollte nach einer Kiefergelenkfortsatzfraktur, unabhängig vom Frakturtyp, eine funktionelle Wiederherstellung der Kaufunktion mit kieferorthopädischen Apparaturen durchgeführt werden. Ziel dieser Therapie ist eine Vermeidung von Einheilung in Dislokation, Nekrose und Ankylose des Kieferköpfchens sowie späterer Wachstumshemmung mit Gesichtsasymmetrien. Auch bei der Therapie von Kieferfortsatzfrakturen werden funktionelle Geräte verwendet. Sie erhalten die Mundöffnung und verbessern die funktionelle Situation.

Die Gefahr einer Wachstumsstörung mit folgender Gesichtsasymmetrie wird reduziert. Ob es durch die Behandlung zu einer wirklichen Aufrichtung des distalen Fragments kommt, wird jedoch kontrovers diskutiert. Leider werden die Patienten mit Kiefergelenkfortsatzfrakturen häufig erst spät zu einer kieferorthopädischen Behandlung überwiesen. Eine funktionelle Therapie, zum Beispiel mit einem speziell eingestellten Aktivator oder Bionator, sollte kurzfristig nach Trauma erfolgen. Nur so ist ein maximaler Therapieerfolg zu erreichen.

Ziel- und kindgerechter Behandlungsablauf

Die Dauer der Behandlung, das heißt die Phase der aktiven Therapie, sollte so kurz wie möglich gehalten werden. Wird die Behandlung sehr früh begonnen, ist zu prüfen, ob sie ohne Unterbrechung bis zur Beendigung des Zahnwechsels bzw. des Wachstums durchgeführt werden muss. In den meisten Fällen ist eine Behandlung in zwei Phasen sinnvoll: In der ersten Phase werden gravierende Anomalien mit einfachen Geräten im Milchoder frühen Wechselgebiss korrigiert. Diese Phase sollte nach ein bis maximal zwei Jahren beendet sein. Nach einer längeren Behandlungspause können in einer zweiten Phase gegebenenfalls noch erforderliche Korrekturen erfolgen. Hierfür bietet sich die Zeit gegen Ende bzw. nach Abschluss des Zahnwechsels an.

Fazit

Eine kieferorthopädische Behandlung ab dem Kleinkindalter hilft in vielen Fällen, Fehlfunktionen zu lindern und die durch skelettale Wachstumsstörungen hervorgerufene Ausbildung von Gesichtsasymmetrien zu vermeiden. Wird die Behandlung zu spät begonnen, sind oft nur noch dentale Korrekturen zu erzielen. Bei Verdacht auf eine Beeinträchtigung oder atypische Entwicklung im Zahn-, Kiefer- und Gesichtsbereich sollte daher umgehend der Kieferorthopäde hinzugezogen werden. Er kann die Situation fachgerecht beurteilen und, wo erforderlich, die am besten geeignete Therapieform empfehlen.

Literatur

1. Arabshahi B, Crohn RQ. Temporomandibular joint arthritis in juvenile idiopathic arthritis: the forgotten joint. Curr Opin Rheumatol 2006; 18: 490–5
2. Berger JL, Pangrazio-Kuhlbersh V, Janisse FN, Bayirli B. Early class III treatment — is it worth the effort. Inf Orthod Kieferorthop 2008; 40: 133–44
3. Berndsen K, Berndsen S, Kopp S, Thiele E. Bruxism: diagnosis and new ways of functional treatment by the face-former-therapy. J rofac Orthop 2009; 70: 430
4. Deutsche Gesellschaft für Kieferorthopädie. Stellungnahme zum Thema kieferorthopädische Frühbehandlung. J Orofac Orthop/ Fortschr Kieferorthop 1996; 57: 31
5. Evans CA. Orthodontic treatment for the medically compromised patient. Risk management in orthodontics: expert guide to malpractice. Chicago: Quintessence, 2004
6. Flores-Mir C, Major P. A systematic review of cephalometric facial soft tissue changes with the activator and bionator appliance in class II divison 1 subjects. Eur J Orthod 2006; 28: 586–93
7. Kahl-Nieke B. Die kieferorthopädische Frühbehandlung im Zeitalter der präventionsorientierten Zahnheilkunde. Inf Orthod Kieferorthop 2008; 40:111–24
8. Nau D, Bremen J von, Ruf S. Kieferorthopädische Behandlungsprinzipien bei JIA — ein systematisches Review. J Orofac Orthop 2009; 70: 428
9. Ricken C. Ganzheitliche Diagnostik des Kiefergelenks und Kieferorthopädie. Therapie von Kiefergelenkschmerzen. Stuttgart: Thieme; 2004
10. Tsarapatsani P, Tullberg M, Lindner A, Huggare J. Long-term follow-up of early treatment of unilateral forced posterior cross-bite. Orofacial status. Acta Odontol Scand 1999 57: 97–104
11. Wendl B, Droschl H, Pichelmayer M, Muchitsch P. Passive Extrusion von Milchmolaren bei Frühbehandlung im Milchgebiss. Inf Orthod Kieferorthop 2008; 40: 145–7

Zeitschrift: pädiatrie: Kinder- und Jugendmedizin hautnah  2010/1

publiziert am: 23.7.2010 17:01  Autor: Dr. med. dent. Claudia Ricken  Quelle: Pädiatrie Hautnah 2010;2 (1):57-60